作者导读
这篇医案治疗时间比较长，所以我就挑重点写，否则就整理不完了。以前的两篇医案涉及的知识点类似，可供参考：多年手足汗出如洗、失眠、小病不断：按仲景虚劳治法有奇效
62岁老人中耳炎流脓三年、痛苦不堪、抗生素无效：坚持补气血消除一身病痛
74岁老人萎缩性胃炎、贲门痉挛无法进食，本要切除贲门：服中药免除手术！
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虚劳精亏、精神状态不好、脑力差，必须少火生气，大剂附子反而不如小剂量
作者：tsp南极
01
隔了一年，
才交出满意答卷
缘起
之前一个四川的朋友请我调治其虚劳体质。
这位朋友也比较倒霉，好久之前就感觉自己精神状态不好、疲劳乏力、萎靡不振，虽然这称不上什么大病，但是一个大小伙每天有气无力、浑浑噩噩，这也不像个事儿啊！
所以从读大学开始，他就时不时找中医看看病、调理身体。
此前曾经在四川成都找到一位火神派的老师，最高每剂药开60g附子，刚吃完之后整个人精神确实是非常好的，但是吃一段时间之后，效果就会退回原点。花了几万块后，终究还是放弃继续治疗。
上班工作之后，由于工作性质，得时不时上夜班，就导致整个人的精神状态更是受影响。
2023年11月的时候，无意间与我结识，于是请我试试看。当时我为其治疗了两个月，可惜那时候我实力未到，疗效不佳。于是这位朋友就去别人那里调治了。
过了整整一年，到了2024年的年底，这位朋友再来找我，告知我这一年整个人还是情况时好时坏。
这就很巧了，这一年我在医术上刚好取得了一点点微小的进步。于是这次我把握住机会，将其拿下。
大体症状
夏天容易出汗，冬天不太容易出。（之前艾灸多了之后，汗如雨下，结果后面就落下病根）
腹胀满闷、嗝气放屁、感觉心下堵住、食欲减退。
吃油腻或者肉食不太好消化。
不爱喝水，喝多了就肚子里一直振水音。
到下午颈子脖子酸。
嘴唇干。
吃冷东西之后胃部非常难受。
疲劳乏力、精神倦怠、有点说话气不够用。
腰膝怕冷。有时觉得一股凉气从腰部升起，沿着膀胱经往上走。寒气冲上去的时候，舌苔就会变得明显的白厚腻。
早上起床眼睛稍微有点干涩，有点点眼屎。
大便一天一次，有食物残渣。
小便频繁，着凉/感冒之后小便频会明显加重。
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辨证
腹胀满闷、嗝气放屁、感觉心下堵住——胀满为气滞，可见胃肠道气机不畅。舌苔厚腻、不爱喝水、腹中振水音——典型的水饮湿邪。
吃冷东西之后胃部非常难受——典型的胃寒证，这是使用干姜/生姜暖胃的铁证。
心下痞（心下堵住）、食欲减退、吃油腻或者肉食不太好消化、大便食物残渣——典型的太阴病，脾胃不足、消化能力减退，食物不能及时消化，大便就会出现残渣。这是使用人参剂的证据。
腰膝怕冷——下焦肾阳不足也。另外，肾阳不足也可以导致脾胃消化不好，甚至于下利清谷。如果说脾胃是锅，肾阳就像是锅底的火。因此除了健脾胃之外，还得使用附子振作肾阳，间接带动脾胃。这就是所谓的补火生土法。
有时觉得一股凉气从腰部升起，沿着膀胱经往上走。寒气冲上去的时候，舌苔就会变得明显的白厚腻——肾阳不足，无法压制寒水之故。体内的废水经过上焦肺金的肃降、中焦胃土的降浊，会经过三焦水道下行到下焦。经过肾脏、膀胱的气化，变为尿液排出。现在肾阳不足，下焦对水毒的处理能力下降，这些水液没法及时代谢排出，积累到一定的时候就会上冲。
容易出汗、着凉后不适加重、午后颈子脖子酸——考虑存在太阳病表虚证，桂枝证。桂枝还有镇压水气上冲的效果，对寒水上冲大有良效。
持续的疲劳乏力、精神倦怠——这个症状对应的病机比较多。长期携带的表证、中焦脾胃不足、下焦肾阳不足（功能减退）、下焦肾精不足（物质损耗）等病机都可导致。至于哪个病机的影响最大，有待根据服药后的情况验证排查。
基本处方
桂枝人参汤、桂枝加龙骨牡蛎汤合方，加附子、砂仁
桂枝12，红参9，干姜9，生白术9，炙甘草12——桂枝人参汤原方
生白芍9，生姜4片，大枣8枚切开，生龙骨18，生牡蛎18——桂枝加龙骨牡蛎汤原方
+炮附子6，砂仁3（打碎后下）
解析
患者湿邪阻滞气机+脾胃虚弱的病机很明显，一般来说，这种病机可以先通后补——先行气化湿，湿邪消退就使得气机流通顺畅，这样再去强力健胃的话，就好吸收药力。但是23年底的时候，我按这个思路治疗失败，所以绝不可以再踩老坑。有关祛邪与扶正的矛盾，大家可以看看如下医案：老人肺炎后咳嗽19天、全身脱力、气坠苔腻痰咸，峻补三焦而愈就像以上医案中的情况。当正气非常虚弱的时候，即便是平和的化湿法也会导致正气的消耗！没有正气的斡旋，芳香化湿展气的药物不仅不能攻击到湿邪，反而会进一步耗散正气。因此我只加砂仁3克，小剂量芳香药物化湿开胃，微微取其气而已，砂仁剂量远远小于补气健胃的红参！想治好这个病，首先就得勘破虚实，必须以补虚为主导，正气足了，自然行气、自然化湿。
桂枝加龙骨牡蛎汤并不是大补峻补的方子，但是它可以收敛精气、减少精气的损耗，使得储存的精气＞消耗的精气，因此在虚劳病的治疗中非常关键：多年手足汗出如洗、失眠、小病不断：按仲景虚劳治法有奇效以上医案可供参考。一开始不合方桂枝加龙骨牡蛎汤的时候，虽然脾胃强壮一些，但是精神状态好转不明显。后面加入此方之后，精神面貌就好很多，睡眠也变好。因此这个合方就固定下来，不再大改。这一现象也让我摸清楚了他的真正核心病机——肾精不足。温阳法与补气法，皆没有稳定且显著得改善精神状态，一用收敛精气的药物，精神状态马上就起来了，这就是肾精不足铁证。把这个看明白之后，这个病就拿下了。
朋友的疑虑
这位朋友空闲的时候阅读了我之前的文章：【潜阳丹专题】用古经方思维分析潜阳丹方证
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他之前吃过火神派老师的60g附子，对附子的耐受性显然是很好的。
结果我一直开6克的附子，剂量只有别人的1/10。
朋友暗示我，请不要有啥顾虑，该开多大开多大。
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我看了之后，也是哭笑不得。懒得去解释什么。
我开这个剂量是有用意的，请大家往后面继续看。
用理法破局，打赢攻坚战
基础方吃了之后效果很不错，可谓是势如破竹，胃口大开、好吃好睡、怕冷大好。
没有使用清肝明目的套路药物，结果眼睛干涩也一并好转了：
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但是，这位朋友的工作实在是辛苦，夜班通宵劳累之后，病情又出现了反复！
这位朋友对身体比较敏感，他告诉我说——熬完夜之后，能够明显感觉到自己身体的气不太够，皮肤肌表感觉比较虚弱，四肢不充实，容易着凉。
这个时候，我没有选择使用黄芪直接补益肌表卫气，而是选择了从根本治起，补肾精以充实体表！
我告诉朋友：
“《内经》记载：“营出中焦，卫出下焦”。
肾精不足，肌表卫气无源，供应起来就容易断断续续。
劳累最容易损伤肾精，《内经》记载：“精不足者，补之以味”。”
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如果一个人肾精充足，同时有恶风、肌表卫气不足，直接用黄芪，恶风马上就治愈。因为黄芪可以把体内的营养物质推荡到体表：【升陷汤专题】解透大气下陷的原理及指征
【升陷汤专题】经方思维讲透张锡纯升陷五方证
但是如果一个人肾精不太充足，可以先用一些填补肾精的药物，让体内的精血积累起来。肾精充足之后会慢慢上升，自然运行到体表变成卫气。
这个就是所谓的积精化气的思路。就像是一个杯子的水倒满了之后，就会自动溢出。
如果坚持吃了一段时间补肾精的药物，肌表还是虚弱，这个时候再用黄芪就会效如桴鼓。
之前我整理过一个读书笔记：
《李兴云常用经方集解》经验总结（2）（见第十条）李兴云老师的这个医案很有意思，单纯用黄芪效果不好，单纯补肾效果也不好，把黄芪和补肾放一起，效果一下就出来了。
我治疗一些中风的老人也采用过这种思路，大补肾精的同时，使用黄芪把精血输送到该去的位置，从而改善病情。
大家可以再参考如下文章，即可明白其原理：彻底讲透黄芪：用错了拔肾根？用对了能大补肾气！
老人几十年郁怒伤肝诱发下肢痿软无力、蹲起困难，中药十七剂即大效
总之，在后面的几诊中，我慢慢加入如下温补肾精的药物，每一诊增加1-2味药物，一步步叠加药力：
菟丝子
补骨脂
沙苑子
益智仁
巴戟天
以上药物剂量都是9-15克左右。
患者病机是寒性的肾精不足，所以我选择的补肾精的药物也是偏温性的，而非寒性的桑葚、枸杞子、生地、龟板等。
对药性比较熟悉的朋友还会发现，我选择的这几味药物，一方面可以填补肾精，另一方面有明确的开胃增加食欲的效果。
例如，宋朝大经方家许叔微明确记载了补骨脂、菟丝子开胃增食的效果：
《普济本事方·二神丸》
宋朝·许叔微
有人全不进食，服补脾药皆不验，予授此方（补骨脂、肉豆蔻），服之欣然能食，此病不可全作脾虚。
盖因肾气怯弱，真元衰劣，自是不能消化饮食，譬如鼎釜之中，置诸米谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化？
黄鲁直尝记服菟丝子，净淘酒浸曝干，日抄数匙以酒下，十日外饮啖如汤沃雪，亦知此理也。
这里提到了宋朝的大明星黄鲁直，即黄庭坚是也。大家不是学过《核舟记》吗——船头坐三人，中峨冠而多髯者为东坡，佛印居右，鲁直居左，苏、黄共阅一手卷。东坡右手执卷端，左手抚鲁直背，鲁直左手执卷末，右手指卷，如有所语——就是他啊！
再比如巴戟天，陈士铎最爱用了：
《本草新编·巴戟天》
陈士铎
巴戟天，味甘、温，无毒。入心、肾二经。补虚损劳伤，壮阳道，止小腹牵痛，健骨强筋，定心气，益精增志，能止梦遗。此臣药，男妇俱有益，不止利男人也。世人谓其能使痿阳重起，故云止利男子。不知阳事之痿者，由于命门火衷，妇人命门与男子相同，安在不可同补乎。［眉批：巴戟天男女受益，论是。］
夫命门火衰，则脾胃寒虚，即不能大进饮食。用附子、肉桂，以温命门，未免过于太热，何如用巴戟天之甘温，补其火，而又不烁其水之为妙耶。
或问巴戟天近人罕用，止用之于丸散之中，不识亦可用于汤剂中耶？曰：巴戟天，正汤剂之妙药，无如近人不识也。巴戟天，温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水，直接饮之，有近效，而又有远功。
夫巴戟天虽入心、肾，而不入脾、胃，然入心，则必生脾胃之气，故脾胃受其益。汤剂用之，其效易速，必开胃气，多能加餐，及至多餐，而脾乃善消。又因肾气之补，薰蒸脾胃之气也，谁谓巴戟天不宜入于汤剂哉。
巴戟天温补命门，又大补肾水，实资生之妙药。单用一味为丸，更能补精种子，世人未知也。
或疑巴戟天入汤剂最妙，何以前人未见用之？曰：前人多用，子未知之耳。夫巴戟天，补水火之不足，益心肾之有余，实补药之翘楚也。用之补气之中，可以健脾以开胃气；用之补血之中，可以润肝以养肺阴。古人不特用之，且重用之。自黄柏、知母之论兴，遂置巴戟天于无用之地。嗟乎！人生于火，而不生于寒，如巴戟天之药，又乌可不亟为表扬哉。
巴戟天的开胃效果可以说是非常明确了。
此外，陈士铎说巴戟天可以“定心气，益精增志”，这真没说错！
对于体质虚寒的患者，坚持服用巴戟天之后，脑力会增加、心情会变好、睡眠也会加深。
因为补益肾精的药物可以营养大脑神经，使人神清气爽！
沙苑子也是治疗精亏虚劳的常见药物，伟大的张璐这么说：
《本经逢原·沙苑蒺藜》
张璐
甘温，无毒。产沙苑者，色微黑而形似羊肾。若色微绿，虽产秦中，非沙苑也。酒蒸捣用。药肆中以一种野田开红花之土蒺藜伪充，咬之亦生豆气，但缺处有尖钩，稍异耳。
沙苑蒺藜产于潼关，得漠北之气，性降而补，益肾，治腰痛，为泄精虚劳要药，最能固精，故聚精丸用此，佐鳔胶大有殊功。以之点汤代茶，亦甚甘美益人；但肾与膀胱偏热者禁用，以其性温助火也。
其余药物都是如此，大家可以自行检索文献。
朋友的大彻大悟
坚持吃药数月之后，朋友兴奋的反馈：“老师，药吃完啦，感觉效果不错，精力好很多，尿的时候有气力但是尿频还是，有时候勃起以后容易尿意明显点。
比以前吃了附子管用多了，以前光吃附子温，吃了没什么作用。感觉尿的气力还弱。
而且舌苔还不那么白了。
真的是肾虚肾精不够啊！
那个肾里面的寒水气冲在这个膀胱经上面来就和前面一样膀胱经腰部发凉然后舌苔会很白（的情况），现在基本很少了，终于看到希望了！
大便成形，胃口很大。早早睡去第二天精神力非常好，除非偶尔加班一下，（加班）也还好，不会犯前面那个困，明显气力充盈，尿的时候抛物线也比以前明显，熬夜加班了就没这么好。
看到朋友终于开窍了，我也很高兴啊！所以那天我说了很多：
“不错的，效果很好！按照理法一步步来，肯定是有效果的，你慢慢的补精血，就比你纯粹用附子去温要好得多。纯粹用附子，最后把你精血耗竭了，反而就无效了”
朋友：“就是啊！以前就是以为自己虚寒，大量的用附子，前面刚刚吃效果好，吃多了感觉没什么用，就怀疑附子的质量附子的剂量”
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我告诉朋友：“你当时就相当于——把自己好不容易攒起来的肾精，一次性挥霍完了！
刚挥霍的时候，肯定觉得效果好。可是一旦把存款花完了，当然就不好了！
所以你当时还想让我加大附子的剂量，我都没有同意，你还以为是我不信任你的人品，不是这样的。
你这种虚劳病，就是要慢慢的积攒物质基础。不能纯粹温！
如果附子的质量真的有问题，那为什么一开始又能有效果呢？
很明显是因为——你不吃药的时候身体就在慢慢存肾精，好不容易有点存款了，结果大量吃附子一把火又给他消耗了”
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治疗虚劳，要记住——慢就是快！急于求成必然失败！
这位朋友坚持服药数月，所以才有这个效果。如果吃一个月就停了，基本是治不好的。
02
附子点火，不可滥用
很久之前，我整理了一则医案：62岁老人中耳炎流脓三年、痛苦不堪、抗生素无效：坚持补气血消除一身病痛
在那里头我留下了一则思考题：
一般来说，虚寒证的患者，往往是夏天病情减轻，冬天病情加重。为何这位患者的夏天很难熬呢？
提示一：
朱进忠老先生说，小建中汤证/十四味建中汤证，可见夏日手足烦热，冬天手足冰冷。冬日夏日都觉得难受。
闫云科老先生则进一步说，此类患者可能出现手足放被窝里头觉得热，拿出被窝又觉得冷，不停的调整，非常烦恼。
提示二：
我作为一个经常使用扶阳法的医者，为何在治疗初期对附子的使用如此谨慎（3-6克）？为何到了治疗后期，才敢开大马力猛烧、重用附子狠狠扶阳（15克）？
结合今天这篇医案，大家明白我的用意了吧！
精血不足的患者，对外界环境的刺激会很敏感。冷热都不耐受——
冬天怕冷、手足冰冷；
夏天怕热、手足心热。
更离谱的是，这种患者夏天进空调房会手足冰凉，结果盖被子睡觉又觉得手足烦热难受。
我做个类比——
是一杯水更容易烧开，还是一湖水更容易烧开？
是一杯水更容易冻成冰，还是一湖水更容易冻成冰？
小学生都知道，水少的时候，加热或者冰冻都会很容易。
血脉也是如此。精血不足的患者，天气热的时候血脉沸腾，天气冷的时候血脉冰冻。
因为那点可怜的精血承载不起足够的阳气，所以用附子强力扶阳没啥用的，这种患者吃附子一般会后劲不足，热一下就又冷了。
03
填补精血，别怕药多
有人会问，既然都是填补肾精的话，你为什么要用这么多药呢，重用一两个填补肾精的药物不就行了吗？为啥不精简一下方子，让方子看的美观一些？
这里我需要告诉大家一个基本常识，填补肾精这个过程，与振奋阳气是完全不同的！
附子一吃进去，人体就会兴奋起来，新陈代谢就会加速，只要身体还有阴液可以让附子燃烧，附子振作阳气的作用就会发挥出来。
这个过程像是领导开会的时候说：“大家加把劲，再狠狠加班两个月咱们公司就能上市！到时候人人涨工资！”领导并没有真的涨工资，只是单纯激发了员工的上班热情。
而填补精血像是养膘，是需要搭配的！就像是我们平时吃菜，有时候会吃白菜炒肉，有时候吃胡萝卜炒牛肉，有时候吃萝卜炖羊肉，各种不同的菜轮着吃，这样营养才全面。
要是每天只吃同一种菜，都不换样子，终究还是会导致营养的偏差！
填补肾精药物有很多，在理法符合的前提下，将几种填补肾精的药物堆砌在一起，每一味药物就用那么9~15g。其实比你把某一味药物重用30-90g效果都要好。这就是药物搭配的效果。
我说的这个经验，大家可以自己去尝试一下，一试就知道优劣了。
执着于处方药味数量，终究不是正道。为了追求自己的处方审美，故意去削足适履，我认为这其实是对患者不负责任的行为。
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警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
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